La preocupación patológica

La preocupación ha sido considerada durante mucho tiempo como un componente más de la ansiedad e incluso inseparable de ella (O’Neill, 1985). El hecho de que se haya identificado como el elemento característico para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada ha disparado los estudios sobre ella, sobre todo en los últimos 20 años. Ello ha permitido entender algunas de sus características y plantear alternativas que abren nuevas perspectivas en el tratamiento cognitivo conductual de ese trastorno.
La preocupación aparece, en general y sin que se pueda considerar patológica, como un intento de resolver un problema que amenaza fijando un curso de acción adecuado y se convertirá en problemática cuando no llegue a buen término su función. Cuando detectamos la presencia de un problema, comenzamos de inmediato su afrontamiento. Si las circunstancias lo permiten, nos ayudamos del lenguaje interno (pensamiento) para resolverlo. Nuestro lenguaje nos sirve para simular nuestro comportamiento futuro y prever sus consecuencias sin necesidad de actuar. Comenzamos a planificar nuestra reacción y la preocupación surge dentro del proceso cognitivo que tiene como función determinar el curso de acción más conveniente para nosotros. Por tanto, la preocupación aparece asociada a la planificación de nuestras acciones y como tal entra dentro de la normalidad más absoluta y se puede estudiar junto a otras conductas de planificación en el contexto de la toma de decisiones y la resolución de problemas.
La ansiedad surge junto a una activación de nuestro cuerpo para hacer frente a una amenaza, luchando o huyendo, por ello, el análisis de los procesos que aparecen unidos a ella, se ha de hacer considerando que son parte del afrontamiento de lo que se teme. La preocupación se incluye en la actividad cognitiva que prepara la reacción al peligro; por tanto, la preocupación asociada a la ansiedad es un factor que interviene en el enfrentamiento de cualquier amenaza y por eso se puede detectar frecuentemente en cualquier persona y como un elemento relevante en todos los sujetos que presentan un trastorno de ansiedad.
La preocupación como afrontamiento de los problemas dentro de la normalidad está asociada a creencias de que es positivo preocuparse, puesto que colabora en la solución. Así en un estudio con sujetos normales encontraron las siguientes creencias positivas acerca de la preocupación: Motivarse para hacer las cosas; definir como prevenir o evitar sucesos negativos; prepararse para lo peor; resolver problemas; reducir la probabilidad de sucesos negativos, que es una creencia supersticiosa (Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004). Sin embargo, la preocupación patológica no reduce la probabilidad de resultados negativos ni aumenta la probabilidad de un afrontamiento exitoso ni es efectiva para resolver problemas concretos (Roemer y Orsillo, 2002, Wells, 2004). Pero las personas con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan de sucesos con baja probabilidad y lo hacen de forma continuada. Como cuando se preocupan no ocurren los sucesos temidos, debido en realidad a su baja probabilidad, se refuerza la preocupación y la creencia en su eficacia. Es una confirmación supersticiosa, porque la no ocurrencia del suceso no está relacionada con preocuparse o no. Por ejemplo, cuando se preocupan con el objetivo de conseguir reducir la probabilidad de un accidente, como el accidente no ocurre, se refuerza la conducta de preocuparse.
La incertidumbre
Para los individuos que desarrollan un trastorno de ansiedad generalizada la amenaza mayor es la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998). Para ellos es más problemático no saber cuando se van a morir, que el hecho mismo de morirse. Pueden llegar a decir que preferirían que les asegurasen que no van a fallecer hasta los 50 años que no saberlo y poder vivir con la duda hasta los 80. Otro ejemplo es la incertidumbre que surge ante la muerte y la existencia de vida después. Para los sujetos con baja tolerancia a la incertidumbre el problema no es si va a existir la vida después de la muerte, sino la incertidumbre de no saber si va a existir o no. Dugas y colaboradores consideran que existen disparadores de la preocupación, que pueden ser situaciones, estados de ánimo o sucesos de la vida cuando generan amenazas, o pueden ser vistos como tales. Aparecen en esas circunstancia pensamientos de la forma “¿Y si…?” que generan incertidumbre y para evitarla se pone en marcha la preocupación. El proceso ocurre con mayor probabilidad cuando se tienen las creencias de que la preocupación es buena porque nos prepara para afrontar la amenaza, o que evita decepciones, o que nos ayuda a proteger a los que queremos.
La preocupación como paliativo de la ansiedad
Al ser la preocupación una parte de la resolución de problemas que nos causan ansiedad, solamente el hecho de empezar a pensar en solucionar un problema significa que se ha comenzado su afrontamiento y, así, aumentamos la probabilidad de librarnos del peligro previsto y ya nos comenzamos a calmar, porque hemos iniciado la resolución del problema.
Se ha demostrado que la preocupación tiene un impacto directo sobre la ansiedad, en concreto sobre el tono vagal que incluye los latidos del corazón y la respiración. Es una reducción de determinadas formas de activación que, sin embargo, genera otras también desagradables como la tensión muscular y la inquietud. Al pensar, generamos imágenes o palabras; pero en la preocupación patológica se hace solamente de forma verbal, (Borkovec e Inz, 1990) alcanzando de esta forma un alto nivel de abstracción que aleja de la realidad de la amenaza más que las imágenes y nos permite, además, aplicar la lógica, lo que facilita llegar a soluciones más coherentes. Roemer y Orsillo (2002) dan gran importancia a este hecho y afirman que la forma más llamativa de evitación en el trastorno de ansiedad generalizada es la evitación de estímulos o experiencias internos, aunque irónicamente la preocupación se convierte en una experiencia interna no deseada. Así se explica como pueden darse simultáneamente dos procesos aparentemente contradictorios, la disminución de la ansiedad y el aumento de la tensión muscular.
Pero no es ese el único camino por el que la preocupación se convierte en una conducta de evitación, que rebaja la ansiedad: Muchas veces los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada, al preocuparse de sucesos muy poco probables, rehuyen hacerlo de problemas acuciantes a los que no quieren o no pueden enfrentarse (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). Si se preocupan porque es posible que caigan enfermos, no les quedará tiempo para pensar que las relaciones con su pareja no son agradables y que no ven posibilidades de mejorarlas. Se evita así la experiencia de la ansiedad al preocuparse de problemas menores para no afrontar aquellos que causarían mayor ansiedad y que no son solucionables. Al ocupar los recursos mentales en los temas que causan menor sufrimiento se impiden los pensamientos más amenazantes. Preocupándose de problemas terribles, aunque poco probables, se cree que se está haciendo todo lo posible para solucionar problemas; aunque en realidad los estén evitando. La quintaesencia de este proceso consiste en que los humanos puede crear estrés para excluir un dolor posterior mayor (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004).
Preocuparse por estar preocupado
Wells (1999, 2002, 2004, Wells and Matthew s, 1994) considera que tanto las creencias positivas acerca de la preocupación como las negativas pueden llevar a convertirla a ella misma en una amenaza. Este autor explica que cuando se piensa de forma rígida que la preocupación es buena y que hay que implementarla en todo momento, porque es imprescindible para resolver problemas o para evitar amenazas, aparece la preocupación de tipo 1. La persona inicia el desarrollo de planes de acción hasta que encuentra uno que le satisface. La forma de saber que le satisface es cuando siente o bien que es capaz de afrontar el problema o bien que ha contemplado todas las alternativas posibles; pero estos criterios suelen ser arbitrarios o supersticiosos. La persistencia y repetición de este proceso es la causa de que se implante una preocupación patológica. Finalmente se llegan a activar las creencias negativas, como considerarla incontrolable o dañina para el cuerpo o la mente de las personas, con lo que se dispara la preocupación tipo 2. En este caso se establece la metapreocupación, ya que se llega a estar preocupado por el hecho de estar preocupado, se cree que la preocupación puede volver loco o llevar a hacer locuras, o a causar un estrés tan grande que produzca finalmente una enfermedad física.
La creencia en que la preocupación es dañina se confirma a sí misma. En efecto, el análisis de la situación confirma las previsiones, porque uno comprueba que cuando se preocupa, su cabeza da vueltas y su nivel de ansiedad es muy grande lo que le hace temer por su salud; pero la primera alternativa que toma es preocuparse para encontrar la solución a su malestar, para asegurarse de que no le va a pasar nada, se establece así un círculo vicioso que incrementa la ansiedad y la creencia en la malignidad de la preocupación que se siente como incontrolable.
Cuando puede avanzar en el resolución de su problema y pensar en otras alternativas, lo que se le ocurre es intentar dejar de pensar en lo que le preocupa, es decir, en los problemas que el cree que le producen sus pensamientos, no quiere pensar, pero sabemos que eso es muy difícil, cuanto más se esfuerza, más presentes están sus pensamientos (Wegner, 1994; Wenzlaff, 2000). Aunque en el caso del trastorno de ansiedad generalizada Purdon (1999) encuentra que algunas veces es posible suprimirlos, seguramente ocurrirá cuando la preocupación es una conducta de evitación, pero no cuando ella misma es la fuente de la ansiedad. Por lo tanto, lo más normal es que fracase en su intento. Cuando en sus intentos de control analiza los resultados obtenidos con su esfuerzo, le surge un sentimiento de falta de capacidad de resolver el problema, que le lleva a esforzarse más y más (Sugiura, 2003), incrementando notablemente su problema. Así puede surgir otra creencia negativa de que la preocupación es incontrolable, además de potencialmente dañina lo que incrementa tremendamente la ansiedad.
Solucionar los problemas causados por la preocupación patológica se tiene que hacer saliendo del marco de procesamiento de la información en el que se está, pasando al nivel metacognitivo, en el que se tiene control de la preocupación. Si no se hiciese así, se trataría de solucionar el problema comenzando por preocuparse por él, elaborando planes que ayuden a eliminar la preocupación, por lo que se entra en un camino que no lleva más que a empeorar la situación. Para conseguir este distanciamiento Wells propone la regulación de la atención (Wells y Mathews, 1994) por medio de la cual los sujetos se fijan en sonidos externos en presencia de los estímulos que llevan a la preocupación y cuando se distraen vuelven a ellos.
Wells (2002) plantea que el elemento fundamental en la preocupación patológica es que el procesamiento de los pensamientos no se hace en un nivel metacognitivo, en el que hay control de los pensamientos. Así, quien se preocupa patológicamente ve los pensamientos como sucesos reales en lugar de considerarlos como sucesos internos que no tienen necesariamente que reflejar una realidad objetiva. De esta forma, una amenaza pensada se convierte en real en lugar de ser solamente un pensamiento, y en consecuencia se establece el objetivo de eliminarla, evaluándola e intentando establecer estrategias y conductas para reducirla, acabar con ella o vigilarla, como si fuera totalmente real. Se ha dejado a un lado el funcionamiento metacognitivo que permite que se vean a los pensamientos como procesos que se tienen que evaluar y contrastar. Funcionar en modo metacognitivo supone que la persona toma una cierta distancia de sus pensamientos y creencias, que no se consideran obligatoriamente como una representación verdadera de la realidad. Con este modelo Wells propone demostrar que la preocupación es controlable, el objetivo para solucionar el problema sería potenciar el modo metacognitivo de pensar de forma que se pudieran evaluar los pensamientos, contrastar su realidad, suspender la preocupación o redirigir la atención a sucesos más probables. Funcionando en un nivel metacognitivo se conseguiría tener un conocimiento más estructurado y desarrollar planes nuevos y efectivos y sería menos probable caer en una preocupación patológica.
Wells (2004) propone que se vaya comprobando que la preocupación es controlable, por ejemplo, sugiere que se intente aplazar indicando al paciente que solamente se preocupe durante un periodo corto y determinado al día. Se le enseña al paciente a estar aquí y ahora para poder ocupar su mente en las cosas que son importantes y que son a los que le conviene dedicarse en ese momento. La experiencia clínica nos dice que cuando la ansiedad es muy alta, lograr dejar la lucha contra lo que tememos es muy difícil, por eso la exposición a sus miedos le ayudará a rebajar la ansiedad y a poder estar en el presente.
Una vez que el paciente ha debilitado sus creencias negativas sobre la preocupación (incontrolabilidad, dañina para la salud, etc.) se atacan sus creencias positivas por las que piensa que la preocupación es una buena estrategia para controlar los resultados. En este paso, es un buen tratamiento la exposición a la imposibilidad o la falta de habilidad para predecir o controlar algunos resultados, lo que implica la aceptación del problema (Dugas et al, 1998). Lo que además ayuda a debilitar la creencia en la propia incapacidad de resolver problemas; ya que la salida del círculo vicioso en el que se ha entrado rompe la creencia en la propia incompetencia y es la forma de aumentar la creencia en la autoeficacia.
Tratamiento
Se han señalado una serie de complicaciones que hacen que la preocupación se convierta en patológica y se han apuntado soluciones que residen fundamentalmente en aceptar la incertidumbre (Dugas, y otros, 1998), en controlar los pensamientos empleando un método de entrenamiento en atención que nos ayude a tomar distancia de ellos (Wells, 1990), desarrollar una conciencia plena para no rumiar (Segal y otros, 2002), incrementar la conciencia plena para aumentar la creatividad (Langer, 2000), no evitar experiencialmente para lo que Roemer y Orsillo (2002) proponen la meditación para conseguir la conciencia plena. En todas estas soluciones juega un papel fundamental la conciencia plena (mindfulness) (Borkovec, 2002, Roemer y Orsillo, 2002).
La conciencia plena no es sencilla de conseguir, por eso desde la antigüedad se han desarrollado técnicas dirigidas a tal fin, tales como la meditación Zen y otras prácticas similares. En la actualidad se han adaptado esas técnicas a nuestra mentalidad occidental, despojándolas del contexto religioso en la que se crearon (Kabat-Zinn, 1990) con resultados muy prometedores (Baer, 2003). La profundización en el desarme del pensamiento ha encontrado una sintonía muy importante con estas técnicas, lo que ha planteado su incorporación a la terapia de aceptación y compromiso, dado el pragmatismo técnico que constituye una de las bases filosóficas de esta terapia (Hayes, et al, 1999). Es plenamente factible utilizar estas técnicas en la terapia, de forma totalmente compatible con la teoría básica (García Higuera, 2004). Es muy evidente que se pueden emplear para potenciar la aceptación de nuestras experiencias internas, ya que con ellas se pretende un distanciamiento de los pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones aprendiendo a observarlos sin actuar obligatoria o automáticamente, lo que coincide plenamente con los que se plantea la terapia de aceptación y compromiso.
García Higuera (2004) plantea una serie de técnicas para alcanzar la conciencia plena entre las que juega un papel preponderante la aceptación de las sensaciones propias. Cuando se utiliza la preocupación para reducir alguna de ellas que es desagradable, en concreto las respuestas vagales, se está entrando en la preocupación patológica. Si se utilizan las sensaciones como elementos de evaluación de los resultados futuros, que se van a obtener con las acciones planeadas, se corre el peligro de potenciar la preocupación patológica. Si se consideran como evaluaciones de los resultados reales de las acciones, se puede caer en un proceso obsesivo. Si se intenta explicar el por qué se sienten y extrapolar las consecuencias de sentirlas, se entra en un proceso de rumiación que predispone a la recaída en la depresión. Las sensaciones corporales son un elemento importante de nuestra experiencia y juegan un papel fundamental en la evitación experiencial. En consecuencia, la aceptación de las sensaciones en el camino a la conciencia plena, es un camino adecuado para conseguir resolver todos estos problemas.